병원 실비 청구 시 보험금 계산 기준은?

병원 실비 보험금 계산 기준은 가입 시기와 상품에 따라 다르므로, 크게 구 실비(2009년 9월 이전), 표준화 실비(2009년 10월 ~ 2017년 3월), **신 실비(2017년 4월 이후)**로 나누어 설명드리겠습니다.

1. 구 실비 (2009년 9월 이전 가입)

• 보상 방식: 입원, 통원 각각 보상한도와 자기부담금이 다릅니다. 가입 시기에 따라 보상 조건이 매우 다양하므로, 가입하신 보험 증권 및 약관을 반드시 확인해야 합니다.
• 입원:
  • 보상 한도: 대부분 5천만 원 한도 (가입 금액에 따라 다름)
  • 자기부담금: 면책금이라고도 하며, 병원 규모에 따라 차등 적용될 수 있습니다. (예: 종합병원 1만원, 의원 5천원 등) 또는 발생 의료비의 일정 비율(예: 20%)을 자기부담금으로 설정하기도 합니다.
  • 계산 예시: 총 입원 의료비 100만 원, 자기부담금 1만 원인 경우 → 보험금: 99만 원 지급
• 통원:
  • 보상 한도: 1회당 보상 한도가 정해져 있으며, 가입 금액에 따라 5천 원 ~ 30만 원 등 다양합니다.
  • 자기부담금: 1회당 정액(예: 5천 원, 1만 원) 또는 발생 의료비의 일정 비율(예: 20%) 중 큰 금액을 공제합니다.
  • 계산 예시: 총 통원 의료비 3만 원, 자기부담금 1만 원인 경우 → 보험금: 2만 원 지급
  • 주의사항: 약제비는 통원 의료비와 별도로 보상 한도가 설정된 경우가 많습니다.

2. 표준화 실비 (2009년 10월 ~ 2017년 3월 가입)

• 보상 방식: 입원, 통원 모두 자기부담금과 보상한도가 정해져 있습니다.
• 입원:
  • 보상 한도: 5천만 원 한도
  • 자기부담금:
    • 2009년 10월 ~ 2012년 8월 가입: 급여 10%, 비급여 20% (단, 질병/상해에 따라 자기부담금이 없는 경우도 있음)
    • 2012년 9월 ~ 2017년 3월 가입: 급여, 비급여 모두 20%
  • 계산 예시: 총 입원 의료비 100만 원 (급여 60만 원, 비급여 40만 원), 급여 10%, 비급여 20% 자기부담금인 경우
    • 급여 자기부담금: 60만 원 * 10% = 6만 원
    • 비급여 자기부담금: 40만 원 * 20% = 8만 원
    • 총 자기부담금: 6만 원 + 8만 원 = 14만 원
    • 보험금: 100만 원 - 14만 원 = 86만 원 지급
• 통원:
  • 보상 한도: 1회당 30만 원 한도
  • 자기부담금:
    • 외래: 병원 규모에 따라 차등 적용 (의원 1만 원, 병원 1.5만 원, 종합병원 2만 원) 또는 발생 의료비의 20% 중 큰 금액 공제
    • 약제비: 1건당 8천 원 공제
  • 계산 예시: 총 통원 의료비 5만 원 (외래 4만 원, 약제비 1만 원), 의원 방문, 의료비의 20%가 1만 원보다 작은 경우
    • 외래 자기부담금: 1만 원
    • 약제비 자기부담금: 8천 원
    • 총 자기부담금: 1만 원 + 8천 원 = 1.8만 원
    • 보험금: 5만 원 - 1.8만 원 = 3.2만 원 지급

3. 신 실비 (2017년 4월 이후 가입)

• 보상 방식: 급여, 비급여, 비급여 주사료, 비급여 MRI/MRA로 구분하여 보상하며, 자기부담금이 높고 보장 범위가 축소되었습니다. 1년마다 갱신되며, 5년마다 재가입해야 합니다.
• 입원:
  • 보상 한도: 5천만 원 한도
  • 자기부담금: 급여 20%, 비급여 20% (단, 선택형은 급여 10%, 비급여 20%)
  • 계산 예시: 표준화 실비 입원 계산 예시와 동일하게 계산
• 통원:
  • 보상 한도: 1회당 25만 원 한도 (단, 비급여 MRI/MRA는 1회당 30만 원 한도, 연간 300만 원 한도)
  • 자기부담금:
    • 외래: 의원 1만 원, 병원 1.5만 원, 종합병원 2만 원 중 큰 금액 또는 발생 의료비의 20% 중 큰 금액 공제
    • 약제비: 8천 원 또는 발생 의료비의 20% 중 큰 금액 공제
    • 비급여 MRI/MRA: 1회당 1~3만 원 (보험 가입 시 선택) 또는 발생 의료비의 30~40% 중 큰 금액 공제
  • 계산 예시: 표준화 실비 통원 계산 예시와 유사하게 계산

추가적으로 알아두셔야 할 사항:

• 비급여 항목: 실비 보험은 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대한 보상을 주목적으로 합니다. 따라서, 비급여 주사료, 도수치료, 비급여 MRI/MRA 등은 별도의 보상 기준이 적용될 수 있습니다.
• 면책 사항: 보험 약관에 명시된 면책 사항(예: 미용 목적의 성형수술, 예방접종, 치과 치료 등)은 보상받을 수 없습니다.
• 보험금 청구 시 필요 서류: 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 약제비 영수증, 진단서 (필요한 경우) 등을 보험사에 제출해야 합니다.
• 보험사별 차이: 같은 시기에 가입한 실비 보험이라도 보험사별로 약관 내용이 조금씩 다를 수 있습니다. 따라서, 가입하신 보험사의 약관을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다.

가장 정확한 보험금 계산은 해당 보험사에 직접 문의하는 것입니다. 보험사 콜센터나 홈페이지를 통해 예상 보험금을 문의하면 자세한 안내를 받을 수 있습니다.